脳卒中を専門とする脳神経内科医(stroke neurologist)として、脳卒中、頭痛、禁煙、神経疾患全般、リハビリテーションの診療に従事してきました。医療連携等による診療ネットワーク構築も行ってきました。medical tribuneやｍ３で連載も行っています。

前回、片頭痛患者さんにいつもと違う頭痛あるいは増悪した場合に、二次性頭痛を考える国際頭痛分類第３版(ICHD-3)の診断基準は、患者さんに検査を行う根拠として知っておくと便利ですと述べました。ポイントは「頭痛の慢性化あるいは有意に悪化(頻度あるいは重症度が２倍以上になる)」です。
ICHD-3の二次性頭痛の一般診断基準を表1に示します1)2)。｢一次性頭痛か、二次性頭痛か、またはその両方か｣というフレーズがICHD-3では強調されています。
新規の頭痛が初発し、頭痛の原因となることが知られている他疾患と時期的に一致する場合、あるいはその疾患によって頭痛を生じるという他の基準を満たす場合、新規の頭痛は、その原因疾患による二次性頭痛としてコード化します1)2)。新規の頭痛が、片頭痛の特徴を有する場合も、これに該当します。すなわち片頭痛の特徴を持っていても、原因疾患に応じて二次性頭痛としてコード化されます。
以前から存在する一次性頭痛(片頭痛など)が、そのような原因疾患として時期的に一致して慢性化あるいは有意に悪化した場合(通常、頻度や重症度が2倍かそれ以上になることを意味する)、その疾患が頭痛の原因となる確証があれば、一次性頭痛(片頭痛など)と二次性頭痛の両方として診断します。
前兆のない片頭痛患者にCOVID-19感染で頭痛が起こり、頻度あるいは重症度がいつもの2倍以上の頭痛が起こり、感染が頭痛の原因と考えられる場合は、｢9.2.2全身性ウイルス感染による頭痛｣と｢1.1前兆のない片頭痛｣の2つがコード化されます。
前兆のない片頭痛の看護師さんが、いつも効くロキソプロフェンの効果がなく８日間続いているということで相談を受けました。左頚部も痛く、MRIを行うことを提案しましたが、「本当に必要ですかと？」聞かれ、「頻度あるいは重症度が２倍以上の場合は別の病気が隠れていることがあるから」と話をしたら納得され、行ったところ左椎骨動脈解離でした。片頭痛患者さんでは脳動脈解離の併発が多いといわれています。
二次性頭痛を疑うred flagとして提唱されたSNOOP3)(snoop：詮索、snoopyは形容詞で詮索好きな)を進化させたSNNOOP10リスト(表２)4)が現在は活用されています。
通常の診療の中に紛れ込んでいる“帰してはいけない頭痛患者(red flag)”をうまく拾い上げることは、画像検査が24時間体制で可能な施設に勤めている頭痛専門医でも苦慮することがあります。地雷を踏まないためにも“何か変”と感じたときには病歴(既往歴、家族歴、ピルの内服などを)を再度聴取したり、画像検査等を考えたりする必要がでてきます。
片頭痛患者に｢経験したことのない頭痛｣あるいは｢いつもと違う頭痛｣が起こった場合、①「増悪している頭痛か」(増悪)、②「突然発症の頭痛(雷鳴頭痛)か」(突発)、③「これまで最悪の頭痛か」(最悪)の３つの質問をするやり方もあります。最も陽性的中率が高かったのは「増悪」で、次が｢突発｣であり、３つとも陰性の場合は危険な頭痛は稀といいます5)。
“何か変”とう直観では根拠がないといわれますので、いつもの頭痛(片頭痛)が慢性化あるいは有意に悪化した場合(頻度や重症度が2倍かそれ以上になる)という基準は便利です。
なお女性の片頭痛患者に群発頭痛が発症した場合に見落とされていることがあります。群発頭痛は男性に多い病気ですが、最近、女性の群発頭痛は、頻度は低いが、重度であるという報告がでています6)。片頭痛への別の一次性頭痛の併発にも注意してください。
文献
1) &nbsp;Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders; 3rd edition. Cephalalgia 38: 1-211, 2018.
2) &nbsp;日本頭痛学会　国際頭痛分類委員会：国際頭痛分類第３版．医学書院、東京、2018.
3) &nbsp;Dodick DW: Clinical clues and clinical rules: primary vs secondary headache. Adv Stud Med 3: 87-92, 2003
4) &nbsp;Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al: Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice. Neurology 92: 134-144, 2019
5) &nbsp;Basugi M, Ikusaka M, Mikasa G, et al: Usefulness of three simple questions to detect red flag headaches in outpatient setting.日本頭痛学会誌 33: 30-33, 2006
6) &nbsp;Fourier C, Ran C, Steinberg, et al: Sex differences in clinical features, treatment, and lifestyle factors in patients with cluster headache. Neurology 2023 Mar 21;100(12):e1207-e1220.doi: 10.1212/WNL.0000000000201688.Epub 2022 Dec 21.&lt;img src="https://medixpost-article-images.s3.ap-northeast-1.amazonaws.com/49cce19d-ca2e-44d2-b416-3ba5ac2c8a88/20240719080242-SNNOOP10%E3%83%AA%E3%82%B9%E3%83%88-%E7%94%BB%E5%83%8F-0.jpg" /&gt;&lt;img src="https://medixpost-article-images.s3.ap-northeast-1.amazonaws.com/49cce19d-ca2e-44d2-b416-3ba5ac2c8a88/20240719080259-SNNOOP10%E3%83%AA%E3%82%B9%E3%83%88-%E7%94%BB%E5%83%8F-1.jpg" /&gt;

片頭痛患者における二次性頭痛の併発　【片頭痛ワンポイントレッスン９】

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