脳卒中を専門とする脳神経内科医(stroke neurologist)として、脳卒中、頭痛、禁煙、神経疾患全般、リハビリテーションの診療に従事してきました。医療連携等による診療ネットワーク構築も行ってきました。medical tribuneやｍ３で連載も行っています。

頭痛診療では、症状としての「頭痛」を、国際頭痛分類第３版(ICHD-3)の「頭痛性疾患」として診断(コーディング)しなければなりません。私は翻訳するとも言ったりします。一次性頭痛は問診だけで診断しなければならず、スキルが必要となります。
頭痛には367種類あるそうです(ハルムート・ゲーベル、坂井文彦1))。私が外来で片頭痛患者さんを診療するときのフローチャートを図として示します。
診療報酬上、「頭痛」という診断名では、個別指導等で疾患名を病名としてつけるように指導を受けることになります。胸痛、腹痛という病名も不可です。
頭痛を主訴として受診された場合、病歴と診察でまず「薬剤の使用過多による頭痛(薬物乱用頭痛：medication-overuse headache：MOH)」を含む二次性頭痛を鑑別します。
二次性頭痛の鑑別はSNNOOP10リスト2)(図)などを参考に経験的に行っていますが、元々、片頭痛患者さんにいつもと違う頭痛、あるいは増悪した場合に、二次性頭痛を考えるICHD-3の診断基準は、患者さんに検査を行う根拠して知っておくと便利です。
一次性頭痛が考えられる場合は、まず片頭痛を疑い、ICHD-3の診断基準に従って、「前兆のない片頭痛(migraine without aura)」、「前兆のある片頭痛(migraine with aura)」、「慢性片頭痛(chronic migraine：CM)」の診断をします。前兆のある片頭痛は、通常、前兆のない片頭痛も合併しています。なお慢性片頭痛に対して、月に14日未満の頭痛では「反復性片頭痛(episodic migraine：EM)」を使いますが、ICHD-3ではこの病名はありません。
片頭痛の診断の後に、「緊張型頭痛(tension-type headache：TTH)」あるいは「うつ病による頭痛」が合併していないか、また「群発頭痛」が過去あるいは現在ないかを病歴で確認します。片頭痛のある女性に、群発頭痛が初めて合併した場合に結構見逃されているようです。
ちなみに慢性頭痛の患者さんで一次性頭痛を考える場合には、片頭痛と緊張型頭痛の鑑別はしません。両者が合併していることが多いからです。ICHD-3に従って、2つの頭痛のそれぞれを診断基準で診断します。なお慢性片頭痛(片頭痛の要素を持つ頭痛と緊張型頭痛の要素を持つ頭痛が混在)と診断した場合は、「慢性緊張型頭痛」の診断はしません。ICHD-3では慢性片頭痛と診断したら慢性緊張型頭痛のコーディングはしないという約束になっているからです。慢性片頭痛とMOHの同時のコーディングは可能です。
一方、頭痛発作時には患者さんに2つの頭痛の鑑別をして貰います。MOHに至らないようにするため、鑑別のポイントを説明します。緊張型頭痛の場合はできるだけ痛み止めを内服せず、体操をしたり、リラックスしたり、入浴したりして改善を図ってもらいます。片頭痛発作には発作が始まって１時間以内にタイミングよく内服して貰います。ひどい場合は、薬剤が効くまでは入浴はせずに、冷やしたり、静かな暗い部屋で安静にしてもらいます。
緊張型頭痛はストレスが原因であるため、午後や夕方に増悪します。同じような症状で午前中に頭痛が強い場合は、うつ病に伴う頭痛を疑います。さらに朝に頭痛が強い場合は、MOH、起立性調節障害(体位性頻脈症候群：POTS)を鑑別します。
研修医時代(頭部CTがやっと使えるようになった時代)には朝に頭痛が強いのは脳腫瘍だと習いましたが、CTやMRIが普及した現在は、早朝の頭痛で脳腫瘍を見つけることはまずありません。
一次性頭痛の診断は問診でつきますが、神経学的所見は初診時には全例とります。一次性頭痛では肩凝り・首凝り程度しかありませんので、短時間で評価できます。
片頭痛と診断がついたら、症状・病態・引き金・増悪因子、さらに生理や妊娠などと片頭痛の関係について説明をし、次に①生活習慣の修正、②急性期治療薬(頓挫薬)、③予防薬(従来薬とCGRP関連抗体薬)、④非薬物療法などの治療について自分で作成したA4版2枚(実際は両面印刷で1枚)を使って説明をして、手渡します。さらに誘発因子、カフェインやチョコレートに関するスライド４枚をA版１枚の裏表に印刷したものも渡しています。片頭痛患者さんに十分に理解頂いたところで、現実的な目標をたてて、治療方針を決めます。
紹介医へ診療情報提供書あるいは診療情報報告書の作成を行って(作成中に質問がないかを尋ね、質問があれば答えながら作成を続けます)、最後に、著者作成の｢頭痛に打ち勝つため技　全集中　頭痛退散の呼吸　壱の型〜伍の型｣(A4版1枚)を渡して、5つの生活習慣の修正を心掛けましょうと説明して、初診時の診療は終了です。
以前は１回の診察で終了することが多かったのですが、最近は、難治例へのCGRP関連抗体の投与依頼も多く、しばらく併診する患者さんが増えてきました。従来予防薬の投与が紹介時になく、慌ててCGRP関連抗体の導入が必要でないと判断した場合には、従来予防薬で上手くいかない場合は注射による治療があることを伝えて逆紹介します。半年後や１年後にCGRP関連抗体治療を希望して、紹介受診される患者さんもおられます。
なお子供の頃の乗り物酔い(車酔い)の有無、家族歴、受診までの治療歴等の病歴は看護師さんが慢性頭痛のフォーマットに従って、しっかりと聴取して、記載してくれていますので、それをコピーアンドペーストして、改変する形で問診を仕上げます。
診察終了後に薬剤師さんが詳細な薬剤に関してチェックして、必要時には連絡があります。
現在は、診療情報提供書がないと7000円＋消費税700円＝7700円取られること、事前に相談の電話が病院にあった場合にはまずはかかりつけ医を受診するように誘導されますので、20年前や30年前のように週に２～３回の外来で１日５～10名の頭痛の初診患者さんが受診することはありません。現在は、１日あたり初診の頭痛患者さんは３～５名程度(週１回の外来)のため、時間を比較的長くかけることができるようになりました。脳卒中を専門とする脳神経内科医(stroke neurologist)と30年以上、自称していますが、頭痛専門医からの紹介を結構受けています。また再診はCGRP関連抗体投与している患者さんばかりなので、短時間で済みます。
文献
1) &nbsp;坂井文彦：｢片頭痛｣からの卒業。講談社現代新書、2018
2) &nbsp;Neurology 92: 134-144, 2019&lt;img src="https://medixpost-article-images.s3.ap-northeast-1.amazonaws.com/49cce19d-ca2e-44d2-b416-3ba5ac2c8a88/20240712183512-%E7%A7%81%E3%81%AE%E7%89%87%E9%A0%AD%E7%97%9B%E8%A8%BA%E7%99%82.jpg" /&gt;

私の片頭痛診療(初診時)　【片頭痛ワンポイントレッスン８】

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